Poliartritis resistente a TNF: una aclaración de la elección del tratamiento de segunda línea

La elección de la bioterapia de segunda línea ahora está especificada por un estudio que muestra la superioridad sobre 2 años de 2 moléculas. Es un estudio de análisis de registro nacional francés que utiliza las últimas técnicas estadísticas para optimizar la calidad del resultado.

En pacientes con artritis reumatoide resistentes al tratamiento anti-TNF y seguidos en consulta, rituximab y tocilizumab son las 2 bioterapias de 2º línea que proporciona una mejoría mayor a los dos años en comparación con abatacept. Las diferencias entre rituximab y tocilizumab son modestas. Estos resultados se publican en el BMJ.

¿Qué bioterapia después del fracaso de un anti-TNF?

Aunque los medicamentos anti-TNFα han mejorado significativamente el tratamiento de las personas que sufren de artritis reumatoide severa, un tercio de los pacientes no responden a ella de manera inmediata o secundaria. Las otras bioterapias más comunes incluyen rituximab (un anticuerpo anti-células B), abatacept (un inhibidor de la coestimulación de las células T) y tocilizumab (un inhibidor del receptor de interleucina 6).

Estas tres bioterapias demostraron eficacia en comparación con el placebo, pero no se compararon entre sí en ensayos controlados aleatorios. Se realizaron metanálisis de ensayos aleatorios controlados con placebo pero, por definición, incluyeron pacientes controlados y donados muy seleccionados.

Un estudio nacional francés

Este es un análisis de registro de 3162 pacientes con artritis reumatoide comprobada inscritos en uno de los tres registros de la Sociedad Francesa de Reumatología, con un seguimiento de al menos 24 meses. No tenían enfermedad cardiovascular grave, ni infección activa o grave, ni inmunodeficiencia grave. Involucró 53 hospitales universitarios y 54 hospitales no universitarios.

Los tiempos de retención promedio sin falla de las 3 bioterapias son 19.8 meses para rituximab, 15.6 meses para abatacept y 19.1 meses para tocilizumab. La duración promedio del tratamiento es mayor para rituximab y tocilizumab que para abatacept. No se encontraron diferencias entre los tratamientos para la ocurrencia de muerte, cáncer, infección grave o eventos cardiovasculares adversos mayores.

Datos complementarios a las pruebas clásicas.

En la vida real, la actividad de la enfermedad es generalmente menor que en los ensayos controlados, pero las enfermedades asociadas (comorbilidades) son más comunes. La combinación con metotrexato, conocida por mejorar la eficacia de las bioterapias, también es menos común en la vida real que en ensayos controlados aleatorios.

Además, los principales resultados de los ensayos controlados son a corto plazo: generalmente entre 6 y 12 meses. Por lo tanto, la tasa de retención a largo plazo del fármaco y el efecto conservador de los corticosteroides, dos marcadores de eficacia relevantes e interesantes, no pueden analizarse. Del mismo modo, el seguimiento en ensayos controlados a corto plazo no permite el análisis de todos los eventos adversos graves, incluidas las infecciones y los cánceres. Por estas razones, los análisis de registro (utilizando el método de puntaje de propensión) son útiles para complementar los datos de los ensayos controlados, que son, sin embargo, los únicos capaces de demostrar la eficacia de los medicamentos en la práctica habitual.

Es muy probable que las comparaciones aleatorias entre rituximab, abatacept y tocilizumab nunca se realicen en el tratamiento de la artritis reumatoide. Si se dispusiera de datos científicos para la elección de la bioterapia en el caso de fracaso del metotrexato, este estudio bien realizado llena un vacío evidente en la estrategia de tratamiento en caso de fallo de un bloqueador del TNF.